按语:阳痿早泄、精子质量、数量异常为男性常见疾病，不仅影响自身的身体健康，而且对于未婚未育患者家庭造成很大困扰。西医通过精子常规的检查可以判断精子的各种异常情况，但在治疗方面比较棘手，未找到有效的治疗方案。中医重视整体观念和辨证论治，在阳痿、精子异常的情况下有丰富的临床经验，可以改善精子的活力和数量，进而改善阳痿的程度和不孕不育的发生。曾庆明教授临证善于六经辨证，他所践行的“先辨六经病所、后辨八纲病性，穿插其他辨证”的六经辨证方法，进一步完善和发展了其恩师陈亦人教授所倡导的“六经钤百病”的学术思想，是当代真正用经方治百病的务实者和践行人，其学术思想渐得同行认同，其临床疗效普遍获得病家赞许。本案是曾教授从滋补少阴肾精治疗重度阳痿、精子异常的成功案例，值得总结思考。
01
PART
ONE
姓名：谌*8，男，35岁，公司职员；既往体健，性功旺盛，怕热不怕冷，喜冬不喜夏，5年前生育一男。年4月26日初诊。
：垂体腺瘤术后发现重度少、弱、畸型精子症伴液化不良4月。
：患者于年12月体检时发现垂体腺瘤，院外化验：院外精液化验示：精子总数（10×10^6/ml）、精子活力(A级精子9%、B级精子12%）、精子存活率50%、畸形精子（97%）、精子DNA碎片率15%、精液量1ml，液化时间60分钟。遂于当月下旬行垂体腺瘤切除术，术后近五个月来性欲一直缺失，不能勃起，勉强使之勃起也举而不坚，稍举之软，甚以为苦。伴夜间潮热感，胃口差，食纳减，嗜睡眠差，神疲乏力、怕冷严重，四月仍然厚衣，大便稍稀，小便可。在服西药（十一酸睾酮等）舌淡紫苔薄白中略腻，脉沉细双尺弱；此非但宏观上有严重的阳痿早泄、而且微观上并有严重的精子与精液“全线”异常之证，治当咸寒补少阴之精、甘温补太阴脾气、酸温补厥阴肝血，而以补少阴肾精为立足点。治分三步，第一步汤剂探路，补太阴脾气以求后天能够纳化，补少阴肾气以求先天肾气虚能受补。予桂枝汤合保元汤减：
桂枝10白芍10生晒参10（另炖）炙*氏15山药10
生麦芽15生稻芽15炙甘草10生姜4枚大枣6枚
10剂，水煎服，每剂煎2次，和匀，日3次温服。
二诊：年5月7日，药后胃口开，食纳增，怕冷减，精神稍见振作，仍夜间潮热，嗜睡浅睡早醒；此脾气得充，肾气得益，而阳虚之中兼着阴也不足，精气不足中兼着血也亏损。行第二补，甘温与咸温并举，在补太阴脾气的子上补益少阴精气。以左归丸补少阴阴精、保元汤补太阴脾气，更合二仙汤兼以平衡少阴阴阳平衡：
熟地20山萸肉10山药15枸杞10菟丝子20
当归10生晒参10（另炖兑服）炙*芪10肉桂5（后下）
仙灵脾10巴戟10仙茅10知母5*柏5龟甲胶10
三七粉5（冲服）菟丝子10怀牛膝10炙甘草6
10剂，水煎服，每剂服1.5天，煎2次，和匀，分成3等分，早晚*酒送服，共服15天，中午服参苓白术丸10克。
三诊：年6月9日：三诊诸症向愈，尤其睡眠改善明显，夜间潮热消失，性功能好转，患者自行原方再服14剂服21天（仍中午服参苓白术丸10克）后，性欲望与功能持续向好，体力转强，精力见旺，食欲增加，怕冷减轻，但自感仍精液量仍少，早泄较多。舌脉同上。效不更法，行第三步，咸温补少阴肾精为主，甘温补太阴脾气为次，更兼酸温补厥阴肝血：融咸甘酸三味一炉，大补少阴真阴精气之不足。处汤丸二剂：
1、汤剂：加酸温补厥阴肝血之药，二诊方加白芍10乌梅10：7剂，煎服法同上，共10.5天，中午参苓白术丸10克。
2、丸剂：法与汤剂，再加活血通脑络方，用“大包围”联合用方，左归丸+保元汤+四物汤通补脑元的健脑散和温补肾精的肾四味加减：熟地30山萸肉10山药15生晒参10（另炖兑服）炙*芪15肉桂2.5仙灵脾10补骨脂10枸杞10菟丝子20核桃肉10巴戟10当归10白芍10川芎5鹿角片5龟甲片5紫河车3制首乌10*精10肉苁蓉10怀牛膝10炙马钱子2地龙10天麻10全蝎3鸡内金5三七5地鳖虫10红花10益智仁10炙甘草5：12剂，为浓缩蜜丸，每次6-8克，每日3次，共服3个月。
另外，时机成熟时试停服西药（十一酸睾酮等）。
四诊：年10月10日，药后甚效，精力体力恢复近乎正常，性功能明显改善，食欲佳、食量增，睡眠好，梦减少，二便正常，怕冷明显减轻，且已停西药（十一酸睾酮等）15天，舌淡紫苔薄白，脉沉尺弱。仍从上法。时值初冬，乘胜加倍温补少阴精气。
1、汤剂：同四诊，共10剂，煎服法同上，共15天，中午参苓白术丸10克。
2、药丸：四诊再加五子衍宗丸，以倍补益精气之力：即四诊丸剂原方再加覆盆子10五味子10车前子10沙苑子10楮实子10*精10海马3：12剂，为浓缩蜜丸，每次6-8克，每日3次，共服3-3.5月。
五诊：/1/15，效果甚好，性欲接近正常，性能力满意，食睡二便均已正常，精力与体力显增，且精子质量基本恢复至正常，其中精子存活率、精子数量、和精液量改善明显，畸形精子（93%）、A级精子（16%），B级精子（33%）,精子活率55%，精子DNA碎片率12%;甚喜，舌稍紫苔薄白衬*，脉弦细尺仍沉弱。欲顺其自然生育第二胎。仍从上法，处三方：
1、汤剂：同四诊。
2、药丸：五诊药丸原方再加活化疏通厥阴脉络药：鸡血藤15丹参10：12剂，为浓缩蜜丸，每次6-8克，每日3次，共服3-3.5月。
3、调摄：平时节欲葆精，氤氲其有的放矢。
上述药丸连服三料，服至第7个月，即年8月发现身孕；同年12月下旬告，其妻身孕近3月，胎儿宫内发育正常。
/09/05
Wednesday
1、病位在脑垂体、根在少阴肾的“少阴病”
患者素体虽健，性功能虽强。但因脑垂体腺瘤而发现来重度少、弱、畸型精子症，而且精子DNA碎片高、液化时间长，从西医角度分析，是病出有因。而从中医角度分析，脑垂体属脑，此腺垂体即是脑的一个重要组成部分。“脑为髓海”，肾主骨生髓通于脑。生理上，肾不仅生精藏精，而且生髓通于脑，因此，腺垂体之病即是少阴肾之病。手术之后瘤虽去，但正气大伤，伤在少阴阳气与阴精和精血的大亏，可以说是其原发病即是典型的少阴病。
2、少阴虚肾精亏损
脑垂体长大不仅有碍健康，而且有危生命，因此手术是根治之道，此西医之长。但手术总归是一种难以避免的创伤，尤其对精细而重要的人脑，因而不可避免地受损。受损的结果是甲状腺、性腺、肾上腺功能全面减退。本案的临床表现主要有二大特征：一是从不怕冷甚至怕热，到非常怕冷，这主要与甲状腺功能减退有关，加上其他如嗜睡神困、舌淡脉沉，性欲缺失和阳事难举，属少阴阳气不足为主；二是精液质量衰退，这主要与性腺功能减弱有关，从微观分析，既有弱精症的严重阳虚，更是精子多方受损和精液量锐减的严重阴虚。从五脏相关论角度分析，甲状腺与性腺都是肾中阴精阳气的重要组成部分，因而术后之肾虚是雪上加霜，少阴阴精阳气虚弱作为一条病机主线贯穿于诊治的始终。
本案阴精与阳气与上案相似，但程度上却是严重得多。阳痿是表象。而精子与精液的全面异常，更能说明本案之虚内在表现。而内在的表现侧重点虽然也有阳气虚弱的一面，但侧重点因垂体瘤之病和手术之伤在阴精从根本上的亏损。如此虚损至极之病，能一定程度上恢复其性功能已成奢望，而欲孕育则可能是天方夜谭。那本案何以不仅能解决阳痿之初衷，而且能使之有嗣后意外之喜呢？就是因为本案自始致终紧扣“少阴肾精亏损”之根本病机。《素问·通评虚实论》说“精气夺则虚”，本案肾虚的落脚点，总归是肾之精虚。
理论上稍加深究：肾精所化为肾气，肾气所化为肾阴与肾阳。因此不论肾阴（阴精或精血）或肾阳（阳气）虚本质上都是肾精亏损，而且临床上不少患者怕冷等肾阳虚和手足心热等肾阴虚的表现均不突出，或者都同时存在，如口干心烦与足冷溲频同存，或如本案怕冷与夜间手足潮热同见，或夏天怕热吹空调，冬天怕冷穿厚衣等，这些都是肾精不足导致的精气不足或阴阳两虚的临床特征，这类肾精不足的精液异常多表现为精子质量与数量同时异常，即少（无、死、畸）精子症与弱精子症同存，临床上非常普遍。因而补益肾精是治疗精液异常病基础要法。《杂病源流犀烛·虎损痨瘵源流》说“五脏所藏，无非精气，其所以致损者有四，曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”，简言之，即是精血与阳气。从本案其怕冷、阳痿、嗜睡、舌淡、脉沉尺弱来分析，当属少阴肾中阳气虚弱无疑。但再从精液常规来分析：精子数量太少、死精子与畸形精子太多、DNA碎片率太高，加上精液数量才几滴，反映的又是肾中阴精不足；而精子活力与活率太低反映的又是肾中阳气虚弱。本案两者都有，而且都非常严重，说明肾中精气不足，阴阳两虚，但本案以属阴的精亏为主，而阳气不足为次。所以补益少阴精气为主，温补少阴阳气为次，只有一诊用了小剂量的附子，二诊起即在左归丸的框架下，驰骋着地、萸、药、龟、鹿、首乌、*精、“八子”（菟丝子、枸杞子、覆盆子10、五味子、楮实子、匪菜子、蛇床子、沙苑子）、河车、海马、补骨脂、肉苁蓉、核桃肉等填补肾精，有四物汤之滋养厥阴肝血。而温补肾阳之药只赖二仙、桂枝和巴戟，“阳中求阴”和“气中求精”，一目了然。不过，用药剂型上极宜玩味，设如汤剂，不仅浪费药材，而且会伤败胃气，胃胀纳减，病必不愈。细研现代男科大伽之治之方，也多能反映出一条共同规律，即从补益肾精（或补精气，或阴阳并补，或精血互补）来治疗男性不育症。如：
陈文伯教授认为“男性不育症的病因尽管极其复杂，但责其致病之机则皆缘精气不足，从而有精少、精死、精弱、精滞、精异、精寒、精热等诸端临床见症”。并制“生精赞育方”，药用仙灵脾，肉苁蓉、山药、枸杞子，不温不凉，亦补阴亦补阳，作为治疗诸般精液异常男性不育的基础方。
薛盟教授则出各出汤、丸一方，治疗上先汤后丸，用治各种原因引起的男性不育症，疗效达65%-70%。其汤方名“助应资生汤”，药用潼蒺藜20克，枸杞子20克，仙茅20克，菟丝子20克，薏米20克，清炙*芪30克，淫羊藿30当归15克，葫芦巴15，巴戟肉15，家韭子15克，北沙参15克，大蜈蚣3条（不去头足，忌经炉火烘焙），用水毫升，将上药浸渍1小时，煎成毫升浓液，每日一剂，1个月为1疗程。丸方名“强精益肾丸”，药用潼蒺藜60克，枸杞子60克仙茅60克，菟丝子60克，薏苡仁60，清炙*芪90克，淫羊藿90克，北沙参45克，熟地60克，肉苁蓉45克，阳起石45克鱼鳔胶克，羊睾2对，猪羊脊髓各5根，大蜈蚣9条，共研细粉，用蜂蜜炼制为丸，每日晨晚各服15克。
笔者汤剂辨证没设专方，但汤剂之后的丸药巩固，则多是殊途同归，即从精气不足或阴阳两虚立论，治多精气同补，阴阳并补，并立丸药一方，名之“二四五六方”，即龟鹿二仙胶、李可老肾四味、五子衍宗和六味地*丸四方加减成方，作为诸男性不育精液异常的丸药善后之方。药用鹿角片、龟甲片、人参、海马、枸杞、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、胡桃肉、熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、五味子、复盆子、车前子、沙苑子、炙甘草、*精、制首乌、鸡血藤、桃仁等，做成药丸，三个月一个疗程，用1-2个疗程，慢补细养，加上生活调养，治疗肾精不足之男性不育症，每能获效。本案是脑垂体瘤实质病变且手术损伤，其病较之“二四五六”方更重，故从右归丸奠底，集诸填精益精之药于一方，持续慢调一年半，始获效验。
3、补太阴气益少阴精：
治疗慢性病，能吃会睡是治疗能否有效的二个基础条件，否则，辨证再准，用药再贵都可能白搭。本案首诊术后“胃口差，食纳减”就是一个明显的信号，病虽在少阴肾精虚，但必须先打开胃口，让病人能吃饭，所喝之药建立在正常饮食的基础之上，其药才能发挥应有的效能。故首诊熟地、山萸肉在砂仁和健胃药的佐用下，主以理中丸和保元汤，恰如打伏，兵马未动，粮草先行，这实质是一个战略问题，极宜注重。临床上，不论哪种精液异常，有三种情况宜从脾虚论治。
一是病人表现有脾虚气弱的表现，如食纳减少，食后腹胀，大便溏稀或稀薄，面色欠润，精力体力较差，少气懒言，舌淡苔薄腻，脉弱等。辨证用方时要注意脾既主运化水谷又主运化水湿，因此脾虚不仅脾气虚，而且易夹湿。补脾时要注意用四君子汤、保元汤补气的同时，注意祛湿，如六君汤中用陈皮与半夏，参苓白术散中用砂仁、薏苡仁、陈皮等。一般脾虚证用参苓白术散合二陈汤；阳气虚弱夹湿的用理中丸合平胃散；便溏舌润者合五苓散。从脾虚论治，用方平正，选药不奇，口感较好，不碍消化，容易被病人接受，而且也可以先汤后丸，其效往往平淡中见神奇。当病人表现为脸色苍白或萎*，食少便溏或解便乏力，气短汗出劳则甚，则脾虚之证昭然，从补入手，多能取效（峰回路转）。具体选方无需猎奇，四君子汤是基础方，兼肾虚者用“四六合方”（四君子汤+六味地*丸）或“四八合方”（四君子汤+八味地*刃），兼血虚再合四物汤，名“四四六合方”；无什可辨用再合五子衍宗丸，名“四五六合方”。恒用必效。
二是从肾虚论治效果不理想，辨证确为肾虚，选方用药也确系补肾，但就是效果不佳，这时要换调换思路，转从补益太阴脾益气，从补后天达到益先天的目的，则治疗往往能峰回路转。这方面成功的案例为数不少，方如参苓白术散、资生丸、归芍六群子，方似平淡，效却宏伟。但在具体战术上，仍要注意加减：尤其注意有无兼肾虚，或夹血虚之证而增损。如兼有腰膝酸软、阳痿早泄、头昏耳鸣，舌淡脉沉等，则补脾兼以益肾肝。焦树德教授善用不孕名方毓麟珠（调经毓麟珠，助孕八珍丸，药用人参60炒白术60茯苓60炒白芍60当归熟地川芎30甘草30菟丝子炒杜仲60鹿角霜60川椒60，为蜜丸，9克/丸，日2-3次），组方思路得补益太阴气血后天为主，温养肝肾精血先天为辅，用治女性不孕，屡屡获验，笔者移治男科精液异常不育亦然。对于肾虚症状不明显，则迳用补脾益气方，诸方中首推《先醒斋医学广笔记》的资生健脾丸，原方治妇人身孕三月坠胎，移治男科脾虚、肾虚精虚气气弱不育症，以其用参苓白术散立足脾主运化水谷而补脾气之弱，复用*连之清化湿热，更用藿香、白豆蔻与泽泻之芳香化湿、苦温燥湿和淡渗利湿，立足于脾主运化水湿而化三焦之湿；更用麦芽之和脾更兼疏肝气，芡实之补脾稍兼补肾气。活脱脱的是一首男性精虚气弱的代表之方，笔者用之临床，常有不俗表现。
三是从脾虚与肾虚内在机理论治：肾中阴精阳气来源于先天，但资养于后天，后天在何，在太阴脾，在气与血，因此，气能补精，后天能补先天。精液异常固然多为肾虚使然，但先天之精充养于后天之精，后天气血充盈，则先天少阴肾中阴精与阳气也随之充盈，此所以补脾即能补肾也。补脾是治“精虚”的常法与要法，不仅于理通而且用之有疗效。《千金》天雄散治五劳七伤，《外台》天雄散治男子失精，其方中之用白术；张景岳的固阴煎在地、萸、药组合中加一味人参，治肾中精虚所致的肝肾两亏，遗精滑泄，带下崩漏等；《证治准绳》的龟鹿二仙膏，用龟甲、鹿茸配人参，治真元虚弱、精血不足的阳痿遗精和久不孕育；《温病条辨》的三才汤，地*、天冬配人参，治元气阴液两伤，其本质仍是气精互补之剂等，皆补后天以益先天之例也。临床上，人参、*芪与熟地、山萸肉、山药的同用，效果常比单纯补肾要强。李广文治疗精子稀少制“生精种玉汤”，在仙灵脾、川断、首乌、桑椹子、枸杞子、菟丝子、五味子、复盆子等一派补益肾填精的同时，加“*芪补气，当归养血，冀气血旺盛，循精血互生之途，益肾精之不足”。寻其方实含古方庆云散，而庆云散中有白术，白术之用意在健脾益后天，而“生精种玉汤”迳用*芪与当归补脾气益脾血，顺应后天补先天，“气归精”与精血互化理论，而组方更直白。
本案首诊解决胃欠佳食量减少之后，虽都无明显的食少、便溏、脘胀腹痛等脾胃表现，但从病机上着眼，在补先天肾的同时，同时着眼后天太阴脾，让后天气血充盛，资养先天肾精气，此治不孕不育的一条铁律，不可唯用，但绝不可不用。因此，全程都用参、芪、术、桂、苓、草，既有理中汤之意，更有四君子之方，无不体现了补太阴养烽阴的治疗思想。正是抓住了脾肾这两个关键环节，才使患者“枯木逢春”，生机再发，不仅雄风再展，而且意外获孕。
4、本案三首用方解读
（1）左归丸：《景岳全书》卷51方。由大熟地八两，山药四两，山茱萸三两，枸杞四两，菟丝子四两，鹿角胶四两，鹿胶四两，川牛膝三两组成。实乃六味地*丸去“三泻”（泽、丹、苓），加滋补肾精之龟甲胶、鹿角胶、菟丝子、枸杞子而成。全方有滋补少阴中阴精的作用。其特点一是纯补无泻，宜于丸剂慢补；二是滋补肾精之独加鹿角胶，与龟甲胶成阳气中求阴精之功。历代都载本方是主治“真阴不足”。笔者体会，真阴不足二种情况下容易发生，一是年迈脑萎缩或老年痴呆之人；二是脑部术后之人。本案因脑垂体术后，不仅性功能缺失，而且精液与精子全线重度异常，此证正是“真阴不足”，而亟需用左归丸之方。但不论是唤醒性欲还是复原精液与精子都非一日之功，用其丸剂正是其长，而用其滋补仍嫌不足有二，一是滋补肾精之药仍嫌不足，故二诊起尤其到一年多四次丸剂，补精之药是有加无减，不仅是植物类而且是血肉有情之药，可谓集滋补肾精之大成。非此大包围之合力相补，大补真阴之伤损。二是没有阳中求阴之药。本方没有温补少阴肾阳气药，本案如只用本方单打独斗，则补精益阴之药将成“一潭死水”，必须“阳中求阴”，故合肾四味等温润补益少阴阳气药，以求阴精“源泉不竭”。
（2）肾四味：李可老方。由仙灵脾，枸杞子，菟丝子，盐补骨脂各15-30，胡桃6枚（打）组成。实际上可称之为“肾五味”。有温养肝肾精气之功能。原方治少阴阳气大脱服“破格救心汤”（通脉四逆汤合来复汤加减）阳回之后，“肾虚精怯，根基不固，缓解之后必多波折”之时，后续补益肾中精气善后之方。目前对于多数基层中医来说，能用回阳固阴的“破格救心汤”的机会不多，但用补益少阴精气的肾四味则常有，而且效果不俗。
考其五药，淫羊藿辛甘温，五药中属其最燥，但相对附子与肉桂，仍是温润补益肾中阳气之药，临床上既补肾气增加性欲，用量宜大，可15-30克，也可改善精液质量，量宜中等10-15克。补骨脂虽亦性温，但补益少阴阳气之中，复有益精和固精之功，也属温而不燥。淫羊藿和补骨脂与方中诸大队补益阴精药物配伍，恰有阳中求阴和气中求精的作用。枸杞和、菟丝子、核桃仁甘平补肾益精，五药相伍，恰是一首平补肾中精气的妙方。对于大病之后的慢补、老年病的防治，以及肾中精气亏损的温润滋补，都是端的合拍的效方。尤其当病情深重，又须慢补久益之时，本方可在增加血肉有情之补精之药，称“虚馁过甚者，酌加小量血肉有情之品，如鹿茸粉、胎盘粉、龟鹿二仍将，以补先天，病情稳定后，服增元固本散1-2个月，以培补先天，修复和受脏器，重建人化开免疫力，以求根治”。本案即是脑垂体重创之后需要修复之案例，故
（3）保元汤：李东垣方，由肉桂、炙甘草、人参、*芪四药组成。主治男妇虚劳损怯，元气不足，以及小儿出痘，阳气不足，痘难胀起，或浆液清稀，皮薄发痒，难灌难敛等证。现在用治小儿出痘机会太少，但移治男妇虚劳则甚多。以人身元气，藏在肾中；人身谷气生于脾胃；人身气的布化出于肺气。此三气是人身之本。诚如《理虚元鉴，治虚有三本》“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之本。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。本方肉桂、人参补肾气；人参、*芪补肺气；甘草、人参补脾气；肺脾肾三阴俱补，而从气能补精角度看，本方更是补益少阴肾与太阴脾之方，临床是一首短少精悍的纯植物补益元气的小方，笔者使用频率高，效果好，本案用自始至终用之，也恰如其分，理之然也。
（4）健脑散：本案脑元受损是一方面，但手术之后脑络瘀阴是另一方面，必须在滋补肾精脑髓的同时，加入活血通络尤其是血肉有情的虫类通络之药，并丸药缓用，借以时时，以求瘀去络通，精液始得渐复正常。故用朱良春健脑散，具体功效与分析，另案将作分析。
注：图片来自网络。
（(长按识别
