中华消化杂志,,39(12)章晓聪,杨金华,李其龙,等
摘要
目的
探索肥胖与结直肠腺瘤现患风险的相关性，为结直肠癌高危人群的现场干预提供理论依据。
方法
基*善县结直肠癌早诊早治筛查项目，收集年8月至年3月结直肠癌高危人群肠镜检查结果和体格检查指标信息。根据肠镜检查结果，纳入例结直肠腺瘤患者和名健康对照者。采用多因素logistic回归分析超重(BMI24.0～27.9kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0kg/m2)与结直肠腺瘤现患风险的相关性。
结果
调整性别和年龄因素后，与体质量正常者(BMI18.5～23.9kg/m2)相比，肥胖者患结直肠腺瘤风险增高36%(OR＝1.36，95%CI1.18～1.56)。按性别分层后，与正常体质量者相比，男性肥胖者患结直肠腺瘤风险升高30%(OR＝1.30，95%CI1.07～1.59)，女性超重、肥胖者患结直肠腺瘤风险分别升高15%(OR＝1.15，95%CI1.01～1.31)和40%(OR＝1.40，95%CI1.14～1.71)。按年龄分层后，与正常体质量者相比，40～59岁肥胖者患结直肠腺瘤的风险升高31%(OR＝1.31，95%CI1.07～1.61)，60～74岁超重、肥胖者患结直肠腺瘤的风险分别升高13%(OR＝1.13，95%CI1.01～1.27)和39%(OR＝1.39，95%CI1.15～1.70)。按不同病理类型进行亚组分析显示，肥胖者患非进展期腺瘤和进展期腺瘤风险较正常体质量者分别升高35%(OR＝1.35，95%CI1.16～1.57)和39%(OR＝1.39，95%CI1.06～1.83)。
结论
肥胖与结直肠腺瘤现患风险相关，该效应在女性、60～74岁、进展期腺瘤人群中更显著。结直肠癌高危人群的现场干预措施应包括控制体质量。
结直肠癌是全球公共卫生问题之一。全球肿瘤流行病学统计数据显示，结直肠癌的发病率在男性癌症中排第3位，女性癌症中排第2位，是全球最常见的肿瘤之一，严重威胁人类健康。据WHO国际癌症研究署(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)估计，年全球约万结直肠癌新发病例，死亡数约占全部恶性肿瘤的9.2%[1,2]。近十年，我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈现上升趋势[3,4]。依据公认的"腺瘤-癌"假说[5]，结直肠腺瘤被认为是结直肠癌的癌前病变，结直肠腺瘤的早期筛查和干预可以有效减少结直肠癌的发生[6]。另一方面，随着经济的发展和饮食结构的改变，我国居民超重和肥胖数量急速上升[7,8]。肥胖被认为是癌症、心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的诱因[9]。因此，对肥胖与结直肠腺瘤现患流行的相关性开展研究，可为结直肠癌的防治提供理论依据。
对象与方法
一、研究对象
本组研究对象的纳入依托浙江省嘉善县结直肠癌早诊早治筛查项目。该项目对40～74岁无严重高血压、心脏病、出血倾向、精神类疾病和妊娠的人群进行结直肠癌初筛。参与初筛的对象若符合(1)(2)标准中的任何一项或以上即为初筛阳性。(1)间隔1周进行2次粪便隐血试验，任何一次阳性即为阳性。(2)采用数量化风险评估问卷标准，符合以下任何一项或以上即为阳性：①一级亲属有结直肠癌史；②本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史)；③本人有肠道息肉史；④同时具有慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史等两项或两项以上[10]。初筛阳性者为结直肠癌高危人群，将受邀进行结构化问卷调查和肠镜检查复筛，并且根据肠镜检查和病理活组织检查结果进行确诊。所有研究对象均签署知情同意书，并通过浙江大学医学院伦理委员会审核批准。
年8月至年3月，嘉善县40～74岁待筛查目标人群名，结直肠癌早诊早治筛查项目完成初筛名，其中结直肠癌高危人群(初筛阳性)名，高危人群中完成肠镜检查和信息收集者名。排除结直肠癌患者例，结直肠息肉例，其他病变59例，体格检查指标缺失者例，最终纳入例结直肠腺瘤患者和健康对照者名，对超重、肥胖与结直肠腺瘤的现患风险进行分析。见图1。
图1
研究对象纳入流程图
二、体格检查与肥胖定义
结直肠癌高危人群在嘉善县肿瘤防治所接受结直肠镜检查前，首先进行体格检查，获取身高、体质量、腰围、臀围等信息，并通过一对一问卷收集调查人群的基本信息、个人疾病史和家族史、生活饮食行为习惯、女性生理生育等信息。测量身高、体质量时，要求被测试者免冠、赤足，取立正姿势，两臂自然下垂，脚跟靠拢，脚尖分开约60°，双膝并拢挺直，两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平。脚跟、臀部和两肩胛角同时接触立柱，头部保持正立位置。记录身高以cm为单位，精确到0.1cm，体质量以kg为单位，精确到0.1kg。BMI18.5kg/m2为体质量过低，18.5～23.9kg/m2为体质量正常，24.0～27.9kg/m2为超重，BMI≥28.0kg/m2为肥胖。
三、诊断标准
肠镜检查由操作经验丰富的主治医师及以上职称的内镜医师进行，所有可见的病变都进行病理学检查，并由两位高年资主治医师及以上职称的病理科医师根据WHO标准独立阅片、诊断。本研究中进展期腺瘤定义为具有绒毛成分，至少1个腺瘤最大径≥10mm，或高度不典型增生的结直肠腺瘤。
四、统计学方法
所有数据均由两人应用Epidata软件背靠背双次录入，导出为Excel格式文档后进行数据整理，使用SPSS23.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以实际频数和百分数表示，组间比较采用Pearson卡方检验；采用多因素logistic回归分析不同性别、年龄人群中超重、肥胖与结直肠腺瘤现患风险的关系，以及超重、肥胖与不同病理类型结直肠腺瘤的相关性。双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、结直肠腺瘤组和健康对照组的基本特征
结直肠腺瘤组和健康对照组性别构成比、年龄、身高、体质量和BMI基本特征比较差异均有统计学意义(P均0.01)。结直肠腺瘤组男女比为1.71∶1，高于健康对照组的0.69∶1。结直肠腺瘤组60岁以上人群的比例高于健康对照组[52.94%(/)比40.95%(/)]，差异有统计学意义(χ2＝.57，P0.01)。见表1。
表1
结直肠腺瘤组和健康对照组基本特征比较
二、超重、肥胖与结直肠腺瘤的相关性
结直肠腺瘤组和健康对照组不同BMI构成差异有统计学意义(χ2＝30.46，P0.01)，结直肠腺瘤组超重率和肥胖率均高于健康对照组，差异均有统计学意义(χ2＝9.33、15.52，P均0.05)；调整性别和年龄后，与正常体质量者相比，超重者患结直肠腺瘤风险增高8%(OR＝1.08，95%CI0.99～1.17)，肥胖者患结直肠腺瘤风险增高36%(OR＝1.36，95%CI1.18～1.56)。见表2。
表2
超重、肥胖与结直肠腺瘤的相关性[例(%)]
三、男女超重、肥胖与结直肠腺瘤的相关性
按性别进行分层后，结直肠腺瘤组和健康对照组男性、女性BMI分布差异均有统计学意义(χ2＝12.59、23.74，P均0.01)。调整年龄因素后，与正常体质量者相比，男性肥胖者患结直肠腺瘤风险升高30%(OR＝1.30，95%CI1.07～1.59)，女性超重、肥胖者患结直肠腺瘤风险分别升高15%(OR＝1.15，95%CI1.01～1.31)和40%(OR＝1.40，95%CI1.14～1.71)。见表2。
四、不同年龄超重、肥胖与结直肠腺瘤的相关性
按年龄进行分层后，结直肠腺瘤组和健康对照组40～59岁、60～74岁BMI分布差异均有统计学意义(χ2＝11.89、20.21，P均0.01)。调整年龄和性别因素后，与正常体质量者相比，40～59岁肥胖者患结直肠腺瘤的风险升高31%(OR＝1.31，95%CI1.07～1.61)，60～74岁超重、肥胖者患结直肠腺瘤的风险分别升高13%(OR＝1.13，95%CI1.01～1.27)和39%(OR＝1.39，95%CI1.15～1.70)。见表2。
五、超重、肥胖与不同病理类型结直肠腺瘤的相关性
例结直肠腺瘤中，3例为非进展期腺瘤，例为进展期腺瘤；非进展期腺瘤组和健康对照组BMI分布差异有统计学意义(χ2＝31.52，P0.01)，而进展期腺瘤组与健康对照组BMI分布差异无统计学意义(χ2＝5.73，P＝0.)。调整年龄和性别因素后，与正常体质量者相比，超重、肥胖者患非进展期腺瘤的风险分别升高12%(OR＝1.12，95%CI1.02～1.22)和35%(OR＝1.35，95%CI1.16～1.57)，肥胖者患进展期腺瘤的风险升高39%(OR＝1.39，95%CI1.06～1.83)。见表3。
表3
超重、肥胖与不同病理类型结直肠腺瘤的相关性[例(%)]
讨 论
目前，已有研究发现肥胖与结直肠腺瘤风险存在相关性[11,12]。He等[11]研究发现，与正常体质量者相比，超重和肥胖者结直肠腺瘤的发生风险分别增加8%和13%。王娜等[12]研究发现，肥胖者患结直肠腺瘤的风险是正常体质量者的2.48倍。本研究发现例结直肠腺瘤患者中，超重率和肥胖率均高于健康对照组，且肥胖者患结直肠腺瘤的风险比正常体质量者高36%，肥胖可能是结直肠腺瘤的危险因素。肥胖与结直肠腺瘤的关联机制尚不明确，Renehan等[13]提出肥胖可能通过胰岛素-胰岛素样生长因子轴促进细胞有丝分裂和抗细胞凋亡。
本研究多因素logistic回归分析发现，与正常体质量者相比，肥胖者患结直肠腺瘤风险显著升高，且该效应在男性和女性、40～59岁和60～74岁、非进展期腺瘤和进展期腺瘤患者中均有统计学意义(P均0.01)，并且在女性、60～74岁、进展期腺瘤患者中更明显。
在分析肥胖与结直肠腺瘤相关性的性别差异时，Shapero等[14]发现，男女肥胖者均与结直肠腺瘤风险呈正相关(P均0.05)。本研究同样发现男女肥胖者与结直肠腺瘤风险均呈正相关，男女肥胖人群对结直肠腺瘤均易感。本研究还发现女性超重、肥胖者患结直肠腺瘤的风险倾向比男性超重、肥胖者更高，这与Nakai等[15]的研究结果相符，这可能是由于雌激素可以通过降低血清胰岛素样生长因子水平并改变胆汁酸水平发挥保护作用，而女性绝经后这种保护作用减弱，从而增加了患结直肠腺瘤的风险[16,17]。目前，关于不同年龄段人群中肥胖与结直肠腺瘤相关性的研究还较少。Kim等[18]发现，在30～39岁男性和40～49岁女性中，肥胖与结直肠腺瘤发生率均呈正相关(P均0.05)。Lee等[19]的研究也发现在50岁以下的男性中，肥胖与结直肠腺瘤风险呈正相关。本研究结果显示，40～59岁和60～74岁肥胖者与结直肠腺瘤均呈正相关(P均0.01)，且60～74岁更显著，这与结直肠腺瘤患病率随年龄增长而增高的结论相吻合[20]，这可能是由于衰老是胰岛素抵抗的重要危险因素[13]。本研究发现该关联在60～74岁人群中更明显，与Kim等[18]和Lee等[19]均未发现50岁以上人群中两者的相关性不一致，这可能与研究对象种族、样本量大小的差异有关。根据病理类型进行亚组分析后，本研究发现肥胖者患非进展期腺瘤和进展期腺瘤的风险分别是正常体质量者的1.35倍和1.39倍，提示肥胖人群对各期结直肠腺瘤均易感，肥胖可能与非进展期腺瘤发展为进展期腺瘤相关。这与王娜等[12]和Wong等[21]的研究结论一致。王娜等[12]发现肥胖者患非进展期腺瘤、进展期腺瘤的风险分别是正常体质量者的2.39倍和2.71倍。Wong等[21]的meta分析亦证实了上述发现。本研究中进展期腺瘤的例数相对较少，需要更大样本研究进行验证。
虽然本研究样本规模较大，能够很好地反映人群肥胖水平与结直肠腺瘤的相关性，但本研究是基于横断面调查分析得到的结果，因果论证力度有待提高。对于肥胖与结直肠腺瘤之间的因果关联需要更进一步的流行病学研究和更多的基础研究支持。
综上所述，肥胖与结直肠腺瘤现患风险呈正相关，并且该相关性在女性、60～74岁和进展期腺瘤人群中更明显，可为结直肠癌、结直肠腺瘤的病因学研究和现场人群防治策略的制定提供参考依据。
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